Notizbogen für die Begutachtung, nach den sechs Bereichen geordnet

Vorweg: Angaben, nach denen der Gutachter fragen wird

So füllen Sie die sechs Bereiche aus

Bewertet wird die Selbständigkeit, also ob die pflegebedürftige Person eine Tätigkeit ohne Hilfe eines anderen Menschen ausführen kann. Hilfsmittel gehören dazu: Wer mit dem Rollator sicher allein durch die Wohnung geht, gilt dabei als selbständig. Unerheblich ist, wer heute tatsächlich hilft, und beurteilt wird auch, was im Alltag gar nicht mehr vorkommt, etwa das Treppensteigen in einer Wohnung ohne Treppe. Notieren Sie deshalb, ob ein Mensch helfen müsste und auf welche Weise, etwa durch Zurechtlegen, Erinnern, Anleiten, Dabeibleiben, teilweises oder vollständiges Übernehmen.

Bei der Mobilität, der Selbstversorgung sowie dem Tagesablauf unterscheidet das Gesetz vier Stufen von selbständig bis unselbständig. Beim Verstehen und Sprechen kommt es darauf an, ob eine Fähigkeit vorhanden, größtenteils, in geringem Maße oder nicht vorhanden ist. Im Bereich Verhalten zählt, wie oft etwas vorkommt und ob jemand eingreifen muss, und bei den ärztlich verordneten Maßnahmen, wie oft am Tag, in der Woche oder im Monat Hilfe nötig ist. Schreiben Sie deshalb Häufigkeiten auf, so genau Sie können.

Was nur vorübergehend, voraussichtlich kürzer als sechs Monate, oder seltener als einmal in der Woche vorkommt, zählt in der Regel nicht. Schwankt es von Tag zu Tag, schaut der Gutachter des Medizinischen Dienstes auf die ganze Woche. Halten Sie deshalb fest, an wie vielen Tagen der Woche etwas nicht allein gelingt, und schreiben Sie gute und schlechte Tage dazu, denn Schwankungen der Tagesform muss der Gutachter nach seinen Richtlinien ausdrücklich aufnehmen.

Für den Pflegegrad werden die Bereiche unterschiedlich gewichtet: Die Selbstversorgung zählt mit 40 Prozent am stärksten, der Umgang mit Krankheit und Behandlung mit 20 Prozent, der Tagesablauf mit 15 Prozent und die Mobilität mit 10 Prozent. Von den Bereichen 2 und 3 geht nur der höhere Wert ein, zusammen mit 15 Prozent (§ 15 Abs. 2 Satz 8 und Abs. 3 Satz 2 SGB XI). Rechnen müssen Sie trotzdem nicht. Die Gewichtung zeigt nur, warum es sich lohnt, die Selbstversorgung besonders sorgfältig aufzuschreiben, und warum Verhalten und Gedächtnis nicht doppelt zählen.

Die sechs Monate, die das Gesetz für eine dauerhafte Beeinträchtigung verlangt (§ 14 Abs. 1 Satz 3 SGB XI), rechnen nach dem Gemeinsamen Rundschreiben vom Beginn der Beeinträchtigung an, nicht vom Tag der Begutachtung. Ist die Person seit einem Sturz im Frühjahr unsicher auf den Beinen, gehört dieses Datum deshalb auf den Bogen. Eine Entscheidung ist auch vor Ablauf der sechs Monate möglich, wenn absehbar ist, dass der Zustand so lange anhalten wird.

Der Gutachter sieht die Person bei einem einzigen Termin. Viele Menschen nehmen sich bei einem fremden Besuch zusammen und sagen, sie kämen gut zurecht. Das ist verständlich und verdient Respekt. Ihre Notizen helfen, den gewöhnlichen Alltag daneben zu stellen, und zwar ohne die Person bloßzustellen: Sprechen Sie heikle Punkte, etwa Inkontinenz oder nächtliche Unruhe, wenn nötig unter vier Augen an.

Worauf es in den einzelnen Bereichen ankommt

• Mobilität: Hier zählt nur die körperliche Seite, also Kraft, Gleichgewicht und Beweglichkeit.Wer körperlich sicher geht, sich aber verläuft, wird hier als selbständig eingestuft. Das Verlaufen gehört in Bereich 2, zur örtlichen Orientierung. Ordnen Sie Ihre Beobachtungen deshalb dem Bereich zu, in dem die Ursache liegt (Gemeinsames Rundschreiben, Ziffer 3 zu § 14).
• Verstehen und Sprechen: Gefragt ist, ob die Person etwas erkennen, entscheiden und steuern kann. Die körperliche Ausführung spielt in diesem Bereich keine Rolle.Unerheblich ist auch, ob eine Fähigkeit verloren ging oder nie vorhanden war. Notieren Sie Beispiele aus den letzten Wochen, etwa einen vergessenen Herd oder eine Überweisung an einen Fremden.
• Verhalten und seelische Belastungen: Gezählt wird, wie oft ein Verhalten vorkommt, das ein anderer Mensch auffangen muss.Das gilt auch dann, wenn die Person ein Verhalten auf Bitte hin einstellt, es aber kurz darauf wieder beginnt, weil sie sich nicht erinnert. Schreiben Sie deshalb auf, wie oft Sie eingreifen müssen. Der Gutachter ordnet nach den Stufen nie oder sehr selten, selten (ein- bis dreimal in zwei Wochen), häufig (zweimal bis mehrmals in der Woche) und täglich (Anlage 1 zu § 15 SGB XI).
• Selbstversorgung: Maßgeblich ist, ob die Person Waschen, Anziehen, Essen, Trinken und den Toilettengang praktisch bewältigt.Ob die Ursache körperlich ist oder im Gedächtnis liegt, spielt keine Rolle. Auch Hilfe durch Bereitlegen der Kleidung oder durch Auffordern zählt mit. Notieren Sie genau, welche Hilfe nötig ist, denn davon hängt die Stufe ab: Bloßes Zurechtlegen oder wiederholtes Auffordern reicht nach dem Gemeinsamen Rundschreiben für „überwiegend unselbständig“ noch nicht aus.
• Umgang mit Krankheit und Behandlung: Berücksichtigt werden nur Maßnahmen, die ärztlich verordnet und voraussichtlich mindestens sechs Monate nötig sind.Halten Sie deshalb fest, welcher Arzt was angeordnet hat, etwa Insulin, Kompressionsstrümpfe oder Verbände. Den Medikamentenplan und Verordnungen legen Sie dem Bogen bei.
• Tagesablauf und Kontakte: Gefragt ist, ob die Person ihren Tag selbst einteilt, schläft, sich beschäftigt und Kontakte hält.Hilfe in der Nacht ist hier wichtig. Notieren Sie, wie oft in der Woche jemand nachts aufstehen muss und weshalb.

Mobilität (Bereich 1)

Verstehen, Erinnern sowie Sprechen (Bereich 2)

Verhalten und seelische Belastungen (Bereich 3)

Selbstversorgung (Bereich 4)

Umgang mit Krankheit und Behandlung (Bereich 5)

Tagesablauf und Kontakte (Bereich 6)

Zusätzlich: außerhalb der Wohnung und im Haushalt

Was für den Besuch rechtlich gilt

Die Begutachtung findet grundsätzlich in der Wohnung statt (§ 18a Abs. 2 Satz 1 SGB XI). Lässt die versicherte Person den Besuch dort nicht zu, darf die Pflegekasse die Leistung verweigern, nach dem Gemeinsamen Rundschreiben auch dann, wenn nur die Inhaberin der Wohnung den Besuch verhindert, in der die Person lebt (§ 18a Abs. 2 Satz 2 und 3 SGB XI). Verweigert eine Person mit bereits anerkanntem Pflegegrad den Besuch für eine Höherstufung, bleibt der bisherige Pflegegrad nach dieser Auffassung bestehen. Ohne Besuch darf nur ausnahmsweise nach Aktenlage entschieden werden, wenn das Ergebnis aus den Unterlagen eindeutig hervorgeht.

Zum Besuch gehört Ihre Mitwirkung: Die Person, die den Antrag gestellt hat, muss die Tatsachen angeben, auf die es ankommt, und auf Verlangen Unterlagen vorlegen oder der Auskunft durch Dritte zustimmen (§ 60 Abs. 1 SGB I). Ihr Notizbogen ist genau diese Angabe von Tatsachen, nur geordnet. Die behandelnden Ärzte und die pflegenden Angehörigen werden mit Einwilligung der versicherten Person einbezogen (§ 18a Abs. 9 SGB XI). Fehlt eine zwingend nötige Schweigepflichtentbindung, verzögert sich das Verfahren, und die Kasse muss für diese Zeit keine Zahlung wegen Verspätung leisten.

Das Gutachten selbst bekommen Sie mit dem Bescheid zugeschickt, wenn Sie der Übersendung nicht widersprechen, und Sie können es auch später noch verlangen (§ 18c Abs. 2 Satz 1 und 5 SGB XI). Mit dem Bescheid muss die Kasse das Ergebnis verständlich erläutern (§ 18c Abs. 2 Satz 2 SGB XI). Sagen Sie dem Gutachter deshalb beim Termin, dass Sie das Gutachten erhalten möchten. Ohne das Gutachten lässt sich ein Widerspruch kaum begründen.

Beim Termin und danach

• Dem Gutachter sagen, dass Sie als pflegende Angehörige befragt werden möchten.Mit Einwilligung der versicherten Person sollen pflegende Angehörige befragt und die behandelnden Ärzte einbezogen werden (§ 18a Abs. 9 SGB XI).
• Gute und schlechte Tage ansprechen, auch wenn der Termin auf einen guten Tag fällt.Nach den Begutachtungs-Richtlinien beurteilt der Gutachter bei wechselnder Verfassung die Gesamtheit im Wochenverlauf. Ihr Bogen ist der Beleg für diesen Wochenverlauf.
• Fehlende Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel ansprechen und der Empfehlung als Antrag zustimmen.Die Zustimmung wird im Begutachtungsformular festgehalten (§ 18a Abs. 8 Satz 2 SGB XI). Mit ihr gelten die konkreten Empfehlungen als Antrag auf diese Hilfsmittel, und für empfohlene Hilfsmittel wird vermutet, dass sie erforderlich sind, sodass es dafür keine ärztliche Verordnung braucht (§ 18b Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB XI).
• Fragen, ob eine Reha empfohlen wird, und über die Einwilligung entscheiden, die Empfehlung an den Reha-Träger weiterzuleiten.Im Umfang des festgestellten Bedarfs besteht ein Anspruch gegen den zuständigen Träger auf die Rehabilitation (§ 18b Abs. 2 Satz 2 SGB XI). Leitet die Pflegekasse die Empfehlung mit Einwilligung an den Reha-Träger weiter, beginnt damit ein Antragsverfahren für die Rehabilitation (§ 18c Abs. 4 Satz 2 SGB XI).
• Nach dem Termin festhalten, wie lange die Begutachtung gedauert hat und welche Bereiche ausführlich besprochen wurden.Diese Notiz hilft beim Vergleich mit dem Gutachten, das mit dem Bescheid kommt (§ 18c Abs. 2 SGB XI).
• Das Gutachten mit diesem Bogen vergleichen, Bereich für Bereich.Weicht es ab, notieren Sie Bereich und Merkmal, bei dem die Einschätzung nicht stimmt, und den Tag, an dem der Bescheid angekommen ist. Der Widerspruch ist binnen eines Monats nach Bekanntgabe bei der Pflegekasse einzulegen (§ 84 Abs. 1 SGG). Eine Beschwerde bei der Ombudsperson des Medizinischen Dienstes ersetzt ihn nicht. Den Ablauf des Widerspruchs erklärt die Schrittseite.
• Wird ein Widerspruch eingelegt, Einsicht in die Akte der Pflegekasse verlangen, wenn Unterlagen fehlen.Beteiligte haben ein Recht auf Akteneinsicht, soweit die Kenntnis zur Wahrung ihrer Interessen nötig ist (§ 25 Abs. 1 SGB X). Im Widerspruchsverfahren kann die Kasse ein neues Gutachten einholen. Halten Sie den Bogen bis dahin aktuell.