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Recht nützlich · Übersicht · Pflege finanzieren
Welche Fristen für Begutachtung und Entscheidung gelten, wie Sie die Arbeitstage selbst zählen, wann die Fristen ruhen und wann Ihnen wegen einer Verspätung eine Zahlung zusteht.
Bitte beachten: Diese Seite beschreibt übliche Abläufe und ersetzt keine Beratung zu Ihrem Fall.
Diese Übersicht ist für Angehörige, Bevollmächtigte und Betreuer, die den Antrag bei der Pflegekasse für eine pflegebedürftige Person stellen. Wie lange die Pflegekasse Zeit hat, hängt davon ab, wo die pflegebedürftige Person am Tag des Antrags versorgt wird. Die Übersicht nennt die Fristen für jeden Fall. Darunter steht, wie Sie die Arbeitstage selbst zählen, aus welchen Gründen eine Frist ruhen darf und was Sie tun können, wenn die Kasse eine Frist nicht einhält.
Halten Sie dafür drei Daten bereit: den Tag des Antrags, den Tag der Begutachtung und das Datum auf dem Bescheid. Mit ihnen prüfen Sie in der Übersicht, ob eine Frist überschritten ist und für wie viele begonnene Wochen die Kasse zahlen muss.
Die Fristen stehen in § 18a und § 18c SGB XI. Diese Fristen sind keine bloßen Richtwerte. Hat die Kasse eine Verzögerung zu vertreten, muss sie von sich aus Geld zahlen (§ 18c Abs. 5 Satz 1 und 2 SGB XI, Ausnahmen unten), und sie muss Ihnen schon nach dem Eingang des Antrags mitteilen, welche Frist für Sie gilt und was bei einer Überschreitung folgt (§ 18c Abs. 5 Satz 8 SGB XI). Bewahren Sie dieses Schreiben bei den Pflegeunterlagen auf. Nennt es das Eingangsdatum, belegt es, wann die Kasse den Antrag erhalten hat.
| Regelfall | Schriftliche Entscheidung binnen 25 Arbeitstagen (§ 18c Abs. 1 Satz 1 SGB XI). Für die Begutachtung selbst gibt es im Regelfall keine eigene Frist mit Zahlungsfolge. Die Pflegekasse muss den Auftrag an den Medizinischen Dienst aber binnen drei Arbeitstagen ab Eingang erteilen (§ 18 Abs. 1 Satz 3 SGB XI). Hat nach 20 Arbeitstagen noch keine Begutachtung stattgefunden, schlägt sie Ihnen wenigstens drei unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter vor, unter denen Sie wählen (§ 18 Abs. 3 SGB XI). Die Frist von 25 Arbeitstagen für die Entscheidung gilt für Erstanträge und für Anträge auf einen höheren Pflegegrad. Sie beginnt mit dem Antrag (§ 18c Abs. 5 Satz 6 SGB XI). Maßgeblich für ihr Ende ist das Datum des Bescheids, nicht der Tag, an dem er bei Ihnen ankommt, denn der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) versteht sie als Bearbeitungsfrist, in die der Postweg nicht eingerechnet wird (Gemeinsames Rundschreiben, Ziffer 2 zu § 18c). |
|---|---|
| Krankenhaus oder Reha-Klinik | Begutachtung binnen 5 Arbeitstagen. Schriftliche Entscheidung binnen 25 Arbeitstagen (§ 18a Abs. 5 Satz 1 SGB XI, § 18c Abs. 1 Satz 2 und Abs. 5 SGB XI). Die Frist von fünf Arbeitstagen gilt nur, wenn die pflegebedürftige Person im Krankenhaus oder in einer stationären Reha-Klinik liegt und zusätzlich etwas hinzukommt. Entweder muss die Versorgung danach so dringend geklärt werden, dass schon in der Klinik begutachtet werden muss, oder die pflegende Person hat bei ihrem Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart. Der Aufenthalt allein genügt nicht, etwa wenn die Pflege danach zu Hause durch Angehörige gesichert ist. In der Klinik genügt eine verkürzte Empfehlung: Sie muss nur feststellen, ob die Person pflegebedürftig ist und ob mindestens Pflegegrad 2 erreicht wird (§ 18a Abs. 7 Satz 1 SGB XI). Oft geschieht das nach Aktenlage, also anhand der Unterlagen der Klinik ohne Besuch am Bett. Die Pflegekasse entscheidet dann zunächst vorläufig und unverzüglich nach der Empfehlung, die abschließende Entscheidung muss innerhalb von 25 Arbeitstagen ergehen. Beide Fristen laufen nebeneinander, und für jede kann eine eigene Zahlung anfallen. Nach Auffassung des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) ruht die Frist von 25 Arbeitstagen, solange die Person im Krankenhaus liegt. Sie läuft erst wieder, wenn die Kasse von der Entlassung erfährt. Teilen Sie der Kasse deshalb den Tag der Entlassung schriftlich mit. Folgt direkt eine Kurzzeitpflege, muss die abschließende Begutachtung spätestens am zehnten Arbeitstag nach deren Beginn stattfinden (§ 18a Abs. 7 Satz 3 SGB XI), eine Verspätung dort löst aber keine Zahlung aus. |
| Hospiz oder ambulante Palliativversorgung | Begutachtung binnen 5 Arbeitstagen. Schriftliche Entscheidung binnen 25 Arbeitstagen (§ 18a Abs. 5 Satz 3 SGB XI, § 18c Abs. 1 Satz 2 und Abs. 5 SGB XI). Die verkürzte Frist von fünf Arbeitstagen gilt im stationären Hospiz und bei ambulanter Palliativversorgung, auch zu Hause. Die Pflegekasse teilt die vorläufige Entscheidung unverzüglich nach der Empfehlung mit, die abschließende Entscheidung muss innerhalb von 25 Arbeitstagen ergehen. Dass die verbleibende Lebenszeit möglicherweise kürzer als sechs Monate ist, steht einem Pflegegrad nicht entgegen: Die Beeinträchtigung gilt nach Auffassung des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) auch dann als dauerhaft im Sinne des § 14 Abs. 1 Satz 3 SGB XI. |
| Zu Hause, Pflegezeit oder Familienpflegezeit angekündigt | Begutachtung binnen 10 Arbeitstagen. Schriftliche Entscheidung binnen 25 Arbeitstagen (§ 18a Abs. 6 SGB XI, § 18c Abs. 1 Satz 2 und Abs. 5 SGB XI). Die verkürzte Frist für die Begutachtung gilt, wenn die pflegebedürftige Person zu Hause lebt und nicht palliativ versorgt wird. Hinzukommen muss, dass die pflegende Person bei ihrem Arbeitgeber Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz angekündigt oder Familienpflegezeit nach dem Familienpflegezeitgesetz vereinbart hat. Der Medizinische Dienst muss dann unverzüglich schriftlich mitteilen, welche Empfehlung er an die Pflegekasse weitergibt (§ 18a Abs. 6 Nr. 2 SGB XI). Die Ankündigung beim Arbeitgeber sollte der Pflegekasse gleich mit dem Antrag mitgeteilt werden, am besten mit einer Kopie des Schreibens an den Arbeitgeber, sonst kann sie die kürzere Frist nicht erkennen. |
Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen oder hält sie eine der verkürzten Begutachtungsfristen nicht ein, muss sie für jede begonnene Woche der Überschreitung 70 Euro zahlen (§ 18c Abs. 5 Satz 1 SGB XI in der Fassung des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege vom 22. Dezember 2025, in Kraft seit 1. Januar 2026). Einen Antrag braucht es dafür nicht. Für die Wochen, die bis 15 Arbeitstage nach Fristablauf begonnen haben, muss die Kasse spätestens bis zum Ende dieser 15 Arbeitstage zahlen, für jede weitere begonnene Woche unverzüglich.
Gezählt werden die Wochen ab dem Tag nach Fristende in Blöcken von sieben Kalendertagen, und jede angefangene Woche zählt voll. Bei der Entscheidungsfrist endet die Zählung mit dem Datum des Bescheids, bei einer verkürzten Begutachtungsfrist mit dem Tag der Begutachtung. Als erfolgt gilt die Begutachtung an dem Tag, an dem der Untersuchungstermin stattgefunden hat, auch wenn das schriftliche Gutachten erst Tage später bei der Kasse eingeht. Rechenbeispiel aus dem Gemeinsamen Rundschreiben des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband): Fristende 6. November 2026, Bescheid vom 19. November 2026, also zwei begonnene Wochen und 140 Euro, fällig bis 27. November 2026.
Die Zahlung steht der antragstellenden Person zu, also der versicherten Person selbst, auch wenn ein Bevollmächtigter oder Betreuer den Antrag für sie gestellt hat. Wer für sie handelt, nimmt das Geld für sie entgegen und führt es in ihrer Abrechnung. Nach Auffassung des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) ist die Zahlung keine Pflegeleistung. Deshalb wird sie bei Beihilfeberechtigten nicht gekürzt, und sie geht beim Tod der Person nicht auf Erben oder Angehörige über, weil die Regeln über die Rechtsnachfolge in Sozialleistungen (§§ 56 und 58 SGB I) nach dieser Auffassung nicht gelten.
Wie oft die Fristen nicht eingehalten werden, zeigt die Statistik des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) für das Jahr 2025: Von rund 2,9 Millionen fristgebundenen Anträgen wurde bei rund 16 Prozent eine Frist überschritten. Gut 70 Prozent dieser Überschreitungen hatten die Kassen nach eigener Angabe nicht zu vertreten. Daran sehen Sie, worauf es im Streitfall ankommt: auf die Frage, wem eine Verzögerung zuzurechnen ist, und auf Ihre eigenen Notizen dazu.
Der Tag, an dem der Antrag eingeht, wird nicht mitgezählt (§ 26 Abs. 1 SGB X in Verbindung mit § 187 Abs. 1 BGB). Die Frist beginnt am nächsten Arbeitstag, und gezählt werden nur Montag bis Freitag ohne gesetzliche Feiertage. Geht ein Antrag am Freitag, dem 2. Oktober 2026, ein, ist der erste Arbeitstag der 5. Oktober, und der 25. Arbeitstag fällt auf den 6. November 2026.
Gesetzliche Feiertage sind nicht in allen Ländern gleich. Mariä Himmelfahrt, Allerheiligen oder der Buß- und Bettag gelten nur in einem Teil Deutschlands, in Bayern Mariä Himmelfahrt zudem nicht in jeder Gemeinde. In Augsburg ist außerdem der 8. August als Friedensfest gesetzlicher Feiertag. Welche Feiertage die Pflegekasse zugrunde legt, ist nicht ausdrücklich geregelt. Liegt ein solcher Tag in Ihrer Frist, kann sich das Ende um einen Arbeitstag verschieben. Notieren Sie dann beide Daten.
Ruht die Frist zwischendurch, zählen Sie die Arbeitstage vor der Pause und nach der Pause zusammen, bis 25 erreicht sind. Eine neue Frist beginnt nach einer Pause nicht. Das Gemeinsame Rundschreiben rechnet das an Beispielen vor: Wird ein Antrag am 2. Oktober 2026 gestellt und erfährt der Medizinische Dienst am 8. Oktober, dass die Person ins Krankenhaus aufgenommen wurde, sind bis dahin drei Arbeitstage verbraucht. Die übrigen 22 Arbeitstage laufen erst weiter, wenn die Pause und die anschließende Neuterminierung bis zur Begutachtung beendet sind.
Ihre Zählung ist eine Orientierung. Ob eine Verzögerung der Pflegekasse zuzurechnen ist oder ob die Frist geruht hat, entscheidet zunächst die Pflegekasse selbst. Dafür kennt sie Umstände, die Sie vielleicht nicht kennen, etwa einen Vermerk des Medizinischen Dienstes über einen Termin, bei dem niemand angetroffen wurde. Ihre Zählung zeigt deshalb nicht, dass Ihnen eine Zahlung sicher zusteht, wohl aber, wann es sich lohnt, bei der Kasse nachzufragen.
Die Fristen für Begutachtung und Entscheidung zählen nicht weiter, solange die Pflegekasse auf zwingend nötige Unterlagen wartet, die sie bei Ihnen angefordert hat (§ 18c Abs. 6 SGB XI). Die Pause beginnt mit dem Tag, an dem Ihnen die Aufforderung zugeht, bei einem Brief am vierten Tag nach Aufgabe zur Post (§ 37 Abs. 2 SGB X). Sie endet mit dem Tag, an dem die Unterlagen bei der Kasse eingehen, und danach laufen die Fristen weiter, ohne neu zu beginnen. Ein häufiger Fall ist die fehlende Entbindung der Hausärztin oder des Hausarztes von der Schweigepflicht, die der Medizinische Dienst braucht, um ärztliche Auskünfte einzuholen. Unterschreiben Sie diese Erklärung deshalb möglichst schon mit dem Antrag.
Ebenso ist die Entscheidungsfrist gehemmt, solange ein Grund besteht, den die Kasse nicht zu vertreten hat, etwa ein Krankenhausaufenthalt am Tag des Termins, eine Absage oder eine Abwesenheit (§ 18c Abs. 5 Satz 4 SGB XI). Muss die Begutachtung deshalb neu angesetzt werden, kommen bis zu 15 weitere Arbeitstage hinzu (§ 18c Abs. 5 Satz 5 SGB XI). Diese Arbeitstage zählen ab Kenntnis vom Wegfall des Hindernisses und längstens bis zur Begutachtung. Für diese Zeiten fällt keine Zahlung wegen Verspätung an.
Hinter diesen Regeln steht Ihre Pflicht zur Mitwirkung. Wer Sozialleistungen beantragt, muss die erheblichen Tatsachen angeben, Änderungen unverzüglich mitteilen und auf Verlangen Unterlagen vorlegen oder der Auskunft durch Dritte zustimmen (§ 60 Abs. 1 SGB I). Die Begutachtung findet grundsätzlich in der Wohnung statt, und wer sie dort nicht zulässt, riskiert, dass die Kasse die Leistung verweigert (§ 18a Abs. 2 Satz 2 und 3 SGB XI). Versagen darf die Kasse eine Leistung wegen fehlender Mitwirkung aber erst, nachdem sie schriftlich auf diese Folge hingewiesen und eine angemessene Frist gesetzt hat (§ 66 Abs. 3 SGB I). Wird die Mitwirkung nachgeholt, kann die Leistung nachträglich erbracht werden (§ 67 SGB I).
Stellen Sie den Antrag als Bevollmächtigte oder als Betreuer, sind die Fristen auch Ihre Sache. Die Kasse schreibt dann in der Regel an Sie, und was Sie nicht weitergeben oder nicht beantworten, wirkt gegen die Person, für die Sie handeln. Wer als Betreuer eine Widerspruchsfrist verstreichen lässt oder angeforderte Unterlagen liegen lässt, kann der betreuten Person für den Schaden verantwortlich sein (§ 1826 Abs. 1 BGB). Für Bevollmächtigte ergibt sich eine vergleichbare Haftung aus dem Auftrag, der der Vollmacht zugrunde liegt (§ 280 Abs. 1 BGB in Verbindung mit § 662 BGB), und zwar grundsätzlich schon bei leichter Fahrlässigkeit (§ 276 Abs. 1 BGB), wenn nichts anderes vereinbart ist.
Praktisch heißt das: Tragen Sie jedes Datum aus dieser Übersicht in einen Kalender ein, den Sie wirklich benutzen, und bewahren Sie Briefe der Kasse mit dem Tag auf, an dem sie angekommen sind. Antworten Sie auf Anforderungen schriftlich und so, dass Sie den Eingang belegen können. Die Zahlung wegen Verspätung gehört der pflegebedürftigen Person, und Sie verbuchen sie wie jeden anderen Eingang auf ihrem Konto.
Die Zahlung bei Fristüberschreitung ist ein Ausgleich für die Wartezeit und keine Pflegeleistung. Der Beginn der Leistungen richtet sich weiter nach dem Antrag, auch wenn der Bescheid erst Wochen nach Fristende kommt. Leistungen gibt es ab dem Tag des Antrags, frühestens ab dem Tag, an dem die Voraussetzungen vorliegen. War die Pflegebedürftigkeit schon in einem früheren Monat eingetreten, beginnen sie mit dem Ersten des Monats, in dem der Antrag gestellt wurde (§ 33 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB XI). Bei einem höheren Pflegegrad gilt nach dem Gemeinsamen Rundschreiben der Zeitpunkt, an dem sich die Verhältnisse geändert haben, also der Zustand sich verschlechtert hat (§ 48 SGB X). Durch die Wartezeit auf den Bescheid geht also kein Anspruch verloren.
Ist der Antrag bei einer Stelle eingegangen, die nicht zuständig ist, etwa beim Sozialamt oder bei der Gemeinde, gilt er für den Beginn der Leistungen als an diesem Tag gestellt (§ 16 Abs. 2 SGB I). Notieren Sie auch dieses Datum.
Wird Ihr Antrag abgelehnt oder ist der Pflegegrad zu niedrig, hilft die Zahlung nicht weiter. Dann zählt die Frist für den Widerspruch, und sie beginnt mit der Bekanntgabe des Bescheids, nicht mit seinem Datum. Tragen Sie beides getrennt ein, damit Sie die beiden Fristen nicht verwechseln.
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