Von der Klinik nach Hause: der Ablauf des Entlassmanagements

Hinter dem Formular stehen zwei Ansprüche. Das Entlassmanagement gehört nach § 39 Abs. 1a Satz 1 SGB V zur Krankenhausbehandlung selbst, die Person kann es also vom Krankenhaus verlangen. Von ihrer Krankenkasse kann sie nach Satz 5 derselben Vorschrift Unterstützung dabei verlangen, und geht es um Hilfen der Pflegeversicherung, arbeitet die Krankenkasse mit der Pflegekasse zusammen. Beginnen darf die Klinik aber erst, wenn sie informiert hat und die Einwilligung vorliegt, beides schriftlich oder elektronisch (§ 39 Abs. 1a Satz 14 und 15 SGB V).

Die Einwilligung hat zwei Teile. Mit dem ersten darf das Krankenhaus das Entlassmanagement durchführen und dafür Daten an Ärztinnen und Ärzte, Therapeutinnen und Therapeuten oder Lieferanten von Hilfsmitteln weitergeben. Mit dem zweiten dürfen Krankenkasse und Pflegekasse dabei mitwirken. Fehlt dieser zweite Teil, plant die Klinik ohne die Kassen, und Anträge können später eingehen. Die Patienteninformation sagt selbst, dass ein Anspruch dann unter Umständen erst später entsteht.

Die Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit ohne Begründung widerrufen werden, schriftlich oder elektronisch. Der Widerruf wirkt erst ab seinem Eingang. Soll nur die Krankenkasse oder die Pflegekasse nicht mehr mitwirken, richtet er sich an diese Kasse und an das Krankenhaus zugleich.

Solange die Person, für die Sie handeln, selbst verstehen kann, worum es bei der Einwilligung geht, unterschreibt sie selbst. Die Vorsorgevollmacht nimmt ihr diese Entscheidung nicht ab, und nach der üblichen Absprache zwischen Ihnen beiden machen Sie von der Vollmacht erst Gebrauch, wenn sie ihre Angelegenheiten nicht mehr selbst regeln kann. Kinder, Geschwister oder andere Angehörige ohne Vollmacht können nicht wirksam für sie unterschreiben.

Der Rahmenvertrag Entlassmanagement nennt als Vertreter ausdrücklich nur den gerichtlich bestellten Betreuer und den Personensorgeberechtigten, etwa die Eltern eines minderjährigen Kindes. Das Formular für die Einwilligung enthält aber eine Zeile für Vertreter mit Vertretungsmacht. Dort tragen Sie Ihren Namen und Ihre Anschrift ein. Fragt die Klinik nach, zeigen Sie in Ihrer Vollmacht die Stellen zur Gesundheitssorge und zur Vertretung gegenüber Versicherungen.

Gibt es keine Vollmacht, kann der Ehegatte unter den Voraussetzungen des § 1358 BGB für einige Zeit in Gesundheitsangelegenheiten handeln. Für das Entlassmanagement zählt vor allem, dass er nach Absatz 1 Nr. 2 Behandlungs- und Krankenhausverträge schließen und eilige Maßnahmen der Rehabilitation und der Pflege vertraglich vereinbaren darf. Gegenüber dem Sozialdienst weist er sich mit dem Schriftstück aus, in dem der Arzt die Voraussetzungen bestätigt und der Ehegatte selbst die geforderte Versicherung abgegeben hat (§ 1358 Abs. 4 BGB). Rechnen Sie mit einer Grenze von sechs Monaten ab dem dort bestätigten Datum, und denken Sie daran, dass dieses Recht für Konto, Wohnung und andere Vermögensfragen nicht gilt. Ausgenommen sind nur Ansprüche gegen Dritte, die aus Anlass der Erkrankung entstanden sind, zum Beispiel gegenüber einer Versicherung (§ 1358 Abs. 1 Nr. 4 BGB).

Kann die Person nicht selbst einwilligen und hat sie weder einen Bevollmächtigten noch einen Betreuer noch einen Ehegatten, der sie vertreten darf, fehlt für das Entlassmanagement die Unterschrift. Dann kann jeder, auch der Sozialdienst der Klinik, beim Betreuungsgericht eine Betreuung anregen. Ist die Sache eilig, kann das Gericht nach § 300 FamFG durch einstweilige Anordnung einen vorläufigen Betreuer bestellen.

Die Bedarfserhebung, die der Rahmenvertrag Assessment nennt, liegt in der Verantwortung eines Krankenhausarztes und soll möglichst früh stattfinden (§ 3 Abs. 2 Rahmenvertrag Entlassmanagement). Sind Beweglichkeit und Selbstversorgung neu und umfassend eingeschränkt, sieht der Vertrag eine genauere Erhebung vor. Dabei prüft die Klinik zugleich, welche Verordnungen nötig sind, ob eine Arbeitsunfähigkeit über die Entlassung hinaus andauert und ob eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung, eine Kurzzeitpflege der Krankenkasse oder eine Haushaltshilfe in Betracht kommt. Fragen Sie den Sozialdienst, zu welchen dieser Punkte schon ein Bedarf vermerkt ist.

Das Krankenhaus muss Angaben zur Versorgung vor der Aufnahme berücksichtigen, wenn es sie kennt. Es kennt sie aber nur, wenn jemand sie mitteilt. Sagen Sie deshalb, ob schon ein Pflegegrad besteht, welcher Pflegedienst bisher kam und welche Hilfsmittel vorhanden sind. Nach der Wohnung und der Versorgung zu Hause fragt später auch der Antrag auf eine Anschlussrehabilitation.

Für die Anschlussversorgung gilt nach § 2 Abs. 4 Rahmenvertrag Entlassmanagement der Grundsatz ambulant vor stationär. Die Klinik plant also zuerst die Rückkehr nach Hause. Möchte die Person selbst etwas anderes, oder halten Sie die Versorgung in der Wohnung für nicht verantwortbar, sagen Sie das früh und begründen Sie es mit den Verhältnissen vor Ort, etwa mit Treppen, fehlender Hilfe im Haushalt oder Nächten ohne Aufsicht.

Maßstab Ihrer Angaben sind die Wünsche der Person, für die Sie handeln. Als Betreuer haben Sie ihre Wünsche festzustellen und ihnen grundsätzlich zu entsprechen (§ 1821 Abs. 2 BGB). Als Bevollmächtigte sind Sie an das gebunden, was Sie mit ihr vereinbart haben, und Ihr Handeln richtet sich nach ihren Wünschen und ihrem Willen. Mit weiteren Angehörigen nimmt die Klinik nach § 3 Abs. 4 Rahmenvertrag Entlassmanagement nur in Abstimmung mit der Person Kontakt auf. Bitten Sie deshalb darum, dass Sie als Vertreterin in der Patientenakte vermerkt werden.

Ändert sich der Bedarf, weil sich der Zustand bessert oder verschlechtert, wird der Entlassplan angepasst und die Krankenkasse und die Pflegekasse werden erneut informiert. Fragen Sie deshalb wieder nach, vor allem in den Tagen, bevor das Entlassungsdatum feststeht. Kam vorher schon ein Pflegedienst, muss die Klinik ihn über den Entlassungstermin informieren. Fragen Sie nach, ob das geschehen ist, denn der Dienst plant seine Einsätze nach diesem Termin.

Die Person, für die Sie handeln, darf frei wählen, welcher Pflegedienst sie versorgt und in welcher Apotheke sie ihre Verordnungen einlöst, beim Sanitätshaus unter den Vertragspartnern ihrer Krankenkasse. Die Klinik muss ausdrücklich auf dieses Recht hinweisen und darf keinen Anbieter bevorzugen. Bei der Umsetzung des Entlassplans müssen Klinik und Kassen außerdem die freie Arztwahl, die Wahlrechte der Pflegeversicherung und bei Leistungen zur Teilhabe das Wunsch- und Wahlrecht beachten (§ 7 Abs. 4 Rahmenvertrag Entlassmanagement). Gibt es einen Dienst, den sie schon kennt, nennen Sie ihn dem Sozialdienst.

Der Aufenthalt in der Klinik allein löst die kurze Frist noch nicht aus. Nach dem Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbands zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI muss zusätzlich erkennbar sein, dass die Entscheidung dringend gebraucht wird, um die Versorgung nach der Entlassung zu sichern. Geht aus dem Antrag hervor, dass Angehörige die Pflege danach übernehmen, bleibt es bei der allgemeinen Frist von 25 Arbeitstagen. Ist die Versorgung nach der Entlassung noch offen, gehört genau das in den Antrag, und zwar mit einem Satz dazu, warum.

In dieser schnellen Begutachtung wird bei der Person, für die Sie handeln, zunächst nur festgestellt, ob sie pflegebedürftig ist und ob mindestens Pflegegrad 2 erreicht ist. Das reicht, damit Kurzzeitpflege oder ein Pflegedienst gleich beginnen können. Die genaue Einstufung folgt in einer zweiten Begutachtung, die unverzüglich nachzuholen ist. Geht sie direkt in die Kurzzeitpflege, muss sie dort spätestens am zehnten Arbeitstag nach deren Beginn begutachtet werden.

Für diese erste Einschätzung muss die Gutachterin oder der Gutachter die Person nicht in jedem Fall selbst untersuchen. Reichen die Unterlagen der Klinik und die Angaben der Fachkräfte aus, kann er nach Aktenlage entscheiden, so das Rundschreiben. Deshalb zählt, was in der Pflegedokumentation der Station steht. Fragen Sie die Pflegekräfte, ob dort festgehalten ist, wobei die Person Hilfe braucht. Die abschließende Begutachtung findet in der Regel später in ihrem Wohnbereich statt. Wurde sie dagegen schon in der Klinik vollständig mit Untersuchung begutachtet und erhält einen Bescheid auf Dauer, braucht es grundsätzlich keine zweite Begutachtung.

Wird die verkürzte Frist von fünf Arbeitstagen versäumt, schuldet die Pflegekasse der Person 70 Euro für jede angefangene Woche der Überschreitung, es sei denn, sie hat die Verzögerung nicht zu vertreten. Nicht zu vertreten hat sie nach dem Rundschreiben etwa einen abgesagten Termin oder fehlende Angaben, die die Person nach § 60 SGB I hätte machen müssen. Keine Zusatzzahlung gibt es außerdem, wenn die Person schon vollstationär gepflegt wird und Leistungen mindestens nach Pflegegrad 2 erhält (§ 18c Abs. 5 SGB XI). Leistungen gibt es ab dem Antrag, frühestens ab dem Tag, an dem die Voraussetzungen vorliegen. Ein Antrag schon aus der Klinik sichert also auch die Zeit bis zur Entscheidung.

Wurde der Antrag schon vor der Aufnahme von zu Hause aus gestellt, ändert der Klinikaufenthalt den Ablauf. Der angekündigte Hausbesuch fällt aus, und die Frist von 25 Arbeitstagen ruht nach dem Rundschreiben von dem Tag an, an dem die Pflegekasse von der Aufnahme erfährt, spätestens vom Tag der Aufnahme an, bis zu dem Tag, an dem sie von der Entlassung erfährt (§ 18c Abs. 5 Satz 4 SGB XI). Muss der Begutachtungstermin danach neu angesetzt werden, ruht die Frist zusätzlich bis zur Begutachtung, längstens bis zum Ablauf von 15 Arbeitstagen, nachdem die Pflegekasse oder der Medizinische Dienst von der Entlassung erfahren hat (§ 18c Abs. 5 Satz 5 SGB XI). Teilen Sie der Pflegekasse und dem Medizinischen Dienst Aufnahme und Entlassung deshalb jeweils umgehend mit. Ist die Versorgung nach der Entlassung nicht gesichert, bitten Sie um die Begutachtung noch in der Klinik.

Nach dem Antrag muss die Pflegekasse der Person eine Pflegeberatung anbieten, entweder mit einem festen Termin innerhalb von zwei Wochen oder mit einem Gutschein für eine Beratungsstelle. Auf Wunsch findet die Beratung zu Hause statt, dann auch nach Ablauf der zwei Wochen. Nach dem Rundschreiben kann sie auf Wunsch auch dort stattfinden, wo sich die Person vorübergehend aufhält, also im Krankenhaus oder in der Reha, und auf ihren Wunsch werden Angehörige einbezogen. So lassen sich die Fragen nach der Entlassung schon vorher oder in der eigenen Wohnung klären.

Zuständig ist je nach Sachverhalt die Krankenkasse oder die Deutsche Rentenversicherung, bei Menschen im Erwerbsleben häufig die Rentenversicherung. Welche Stelle zuständig ist, klärt der Sozialdienst. Geht der Antrag an eine Stelle, die nicht zuständig ist, leitet sie ihn weiter.

Die Fristen dafür stehen in § 14 SGB IX. Die Stelle, bei der der Antrag eingeht, muss innerhalb von zwei Wochen klären, ob sie zuständig ist, und einen Antrag, für den sie insgesamt nicht zuständig ist, unverzüglich weiterleiten. Über die Weiterleitung wird die Person unterrichtet. Behält sie den Antrag, entscheidet sie ohne Gutachten innerhalb von drei Wochen nach Eingang, mit Gutachten innerhalb von zwei Wochen nach dessen Vorliegen. Nach einer Weiterleitung beginnen diese Fristen bei der neuen Stelle von vorn. Weil die Reha innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung beginnen soll, fragen Sie einige Tage vor dem Entlassungstag nach, ob die Bewilligung vorliegt.

Im Antrag für die Krankenkasse fragt der erste Teil zunächst, ob während des Aufenthalts Pflegeleistungen beantragt wurden und ob es in den letzten sechs Monaten einen Rentenantrag gab. Danach folgen Fragen zur Wohnung und zum Hausarzt. Unter Nummer 6 tragen Sie sich als Vorsorgebevollmächtigte ein. Unter Nummer 7 kann eine gewünschte Einrichtung stehen, mit einer Begründung, denn berechtigte Wünsche muss die Krankenkasse berücksichtigen.

Die Krankenkasse bestimmt die Einrichtung nach den medizinischen Erfordernissen und berücksichtigt dabei das Wunsch- und Wahlrecht und die Belange pflegender Angehöriger (§ 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Wählt die Person eine andere zertifizierte Einrichtung, trägt sie die Mehrkosten zur Hälfte, außer bei Mehrkosten, die die Kasse wegen eines berechtigten Wunsches nach § 8 SGB IX übernehmen muss (§ 40 Abs. 2 Satz 4 SGB V). Begründen Sie einen Wunsch deshalb mit dem, worauf § 8 Abs. 1 SGB IX Rücksicht verlangt, mit der persönlichen Lebenssituation der Person, etwa ihrer Familie oder ihren religiösen Bedürfnissen.

Für eine stationäre Anschlussreha zahlen Erwachsene 10 Euro je Tag, bei der Krankenkasse für höchstens 28 Tage im Kalenderjahr, bei der Deutschen Rentenversicherung für höchstens 14 Tage. Die Tage im Krankenhaus im selben Jahr werden angerechnet. Ist die Person, für die Sie handeln, für die Reha noch zu schwach, sagen Sie es offen. Aus zwingenden medizinischen Gründen darf die Reha später beginnen, und für die Zeit dazwischen kommt Kurzzeitpflege in Betracht.

Eine stationäre Reha der Krankenkasse dauert nach § 40 Abs. 3 Satz 11 SGB V längstens drei Wochen, eine ambulante längstens 20 Behandlungstage, soweit nicht für bestimmte Krankheiten eine andere Regeldauer festgelegt ist. Länger geht es nur, wenn es aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist (§ 40 Abs. 3 Satz 12 SGB V). Sprechen Sie die Ärzte der Reha-Einrichtung deshalb rechtzeitig vor dem Ende der bewilligten Zeit an, wenn die Person noch nicht nach Hause kann.

Die Kurzzeitpflege der Pflegekasse setzt nach § 42 Abs. 1 SGB XI voraus, dass die Pflege zu Hause zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang gelingt und auch Tages- oder Nachtpflege nicht genügt. Die Übergangszeit nach einer stationären Behandlung nennt das Gesetz ausdrücklich. Nach dem Rundschreiben des GKV-Spitzenverbands besteht der Anspruch auch dann, wenn schon bei der Aufnahme feststeht, dass die Person danach auf Dauer im Heim leben wird. Er muss auch nicht am Entlassungstag beginnen, ein vertretbarer Abstand nach der Entlassung genügt. Begrenzt ist er auf acht Wochen im Kalenderjahr (§ 42 Abs. 2 SGB XI).

Wer zahlt, richtet sich nach dem Pflegegrad. Mit Pflegegrad 2 bis 5 trägt die Pflegekasse die Kurzzeitpflege. Hat die Person noch keinen Pflegegrad oder nur Pflegegrad 1, übernimmt die Krankenkasse die Kurzzeitpflege, wenn häusliche Krankenpflege nicht ausreicht. Der Höchstbetrag ist in beiden Fällen gleich. Unterkunft und Verpflegung im Heim zahlt sie selbst.

Für die pflegebedingten Kosten, die Betreuung und die medizinische Behandlungspflege steht seit dem 1. Juli 2025 ein Gemeinsamer Jahresbetrag von bis zu 3.539 Euro im Kalenderjahr zur Verfügung (§ 42a SGB XI). Aus demselben Betrag wird auch die Verhinderungspflege bezahlt. Hat die Person in diesem Jahr schon Verhinderungspflege genutzt, bleibt für die Kurzzeitpflege entsprechend weniger. Fragen Sie die Pflegekasse deshalb vor der Aufnahme, wie viel noch offen ist. Bezieht die Person Pflegegeld, zahlt die Pflegekasse während der Kurzzeitpflege die Hälfte weiter, für bis zu acht Wochen im Kalenderjahr (§ 37 Abs. 2 SGB XI).

Reichen Einkommen und Vermögen nicht, um den eigenen Anteil im Heim zu bezahlen, kommt Hilfe zur Pflege vom Sozialhilfeträger in Betracht. Sie setzt nach § 18 Abs. 1 SGB XII erst ein, sobald dem Träger bekannt wird, dass die Voraussetzungen vorliegen. Für die Zeit davor wird sie nicht nachgezahlt. Haben Sie über die Finanzen der Person noch keinen sicheren Überblick, stellen Sie den Antrag deshalb vorsorglich mit der Aufnahme.

Findet sich kein Platz und lässt sich auch die Pflege zu Hause nicht oder nur mit erheblichem Aufwand organisieren, kann die Person im Anschluss an die Behandlung bis zu zehn Tage Übergangspflege bekommen. Die Klinik muss die Krankenkasse vorher einbeziehen und genau dokumentieren, warum es nicht anders ging. Die Person zahlt dafür 10 Euro je Tag, angerechnet auf die höchstens 28 Tage Zuzahlung im Kalenderjahr.

Während der Übergangspflege geht die Planung weiter, denn zur Übergangspflege gehört selbst ein Entlassmanagement. Rezepte und Verordnungen bekommt die Person dann erst am Ende der Übergangspflege, weil erst dieser Tag als Entlassungstag gilt.

Zeichnet sich ab, dass die Person nicht mehr in ihre Wohnung zurückkehren kann, gelten für Betreuer feste Regeln. Will ein Betreuer die selbst genutzte Wohnung aufgeben, muss er das dem Betreuungsgericht unverzüglich mit den Gründen und der Sichtweise der betreuten Person anzeigen (§ 1833 Abs. 2 BGB), und die Kündigung des Mietvertrags braucht die Genehmigung des Gerichts (§ 1833 Abs. 3 BGB). Bevollmächtigte brauchen keine Genehmigung, ihre Vollmacht muss aber die Wohnungsangelegenheiten umfassen. Solange eine Rückkehr möglich ist und die Person sie wünscht, sorgen Sie dafür, dass die Wohnung erhalten bleibt und die Miete weiter bezahlt wird.

Die Verordnungen muss die Klinik spätestens am Entlassungstag aushändigen und die Person darauf hinweisen, dass sie die verordneten Leistungen rechtzeitig in Anspruch nehmen muss (§ 3 Abs. 8 Rahmenvertrag Entlassmanagement). Verordnen dürfen nur Krankenhausärzte mit abgeschlossener Facharztweiterbildung, und nur, soweit es für die Versorgung unmittelbar nach der Entlassung nötig ist (§ 39 Abs. 1a Satz 8 SGB V, § 4 Abs. 1 und 4 Rahmenvertrag Entlassmanagement). Ist die Person berufstätig, kann die Klinik auch eine Arbeitsunfähigkeit, die über die Entlassung hinaus andauert, feststellen und bescheinigen.

Die Fristen sind kürzer als bei Rezepten aus der Hausarztpraxis. Ein Arzneimittelrezept aus der Klinik muss innerhalb von drei Werktagen in der Apotheke eingelöst werden. Physiotherapie und andere Heilmittel müssen innerhalb von sieben Kalendertagen nach der Entlassung beginnen und nach zwölf Tagen abgeschlossen sein, sonst verfallen die übrigen Behandlungen. Ein Hilfsmittelrezept verliert seine Gültigkeit, wenn die Versorgung nicht innerhalb von sieben Kalendertagen beginnt.

Die Verordnung für häusliche Krankenpflege legen Sie oder der Pflegedienst der Krankenkasse spätestens am vierten Arbeitstag nach der Ausstellung vor. Dann trägt die Krankenkasse die Einsätze bis zu ihrer Entscheidung. Hilfsmittel wie einen Rollator darf die Klinik schon vor dem Entlassungstag verordnen, damit sie rechtzeitig zu Hause sind. Bitten Sie darum, sobald der Bedarf feststeht.

Braucht die Person nach der Entlassung außerklinische Intensivpflege, etwa weil sie beatmet wird, muss die Klinik die Krankenkasse unverzüglich informieren, sobald sie den Bedarf feststellt, in der Regel mindestens 14 Tage vor der geplanten Entlassung (§ 4 Abs. 6 Rahmenvertrag Entlassmanagement). Fragen Sie in diesem Fall früh, ob diese Vorabinformation an die Kasse gegangen ist, denn erst danach kann die Kasse die Versorgung zu Hause oder in einer Einrichtung vorbereiten.

Bekommt die Person, für die Sie handeln, mindestens drei Arzneimittel verordnet, erhält sie zusätzlich einen Medikationsplan. Legen Sie ihn neben die Tabletten, die sie vor der Klinik genommen hat, und fragen Sie nach, wenn ein Mittel fehlt oder neu ist. Der Entlassbrief soll solche Änderungen erklären.

Ist der endgültige Entlassbrief am Entlassungstag noch nicht fertig, muss die Klinik mindestens einen vorläufigen ausstellen, in dem alle Maßnahmen und Verordnungen stehen. Bitten Sie ausdrücklich darum, denn ohne ihn weiß der Hausarzt am Montag nicht, was verordnet wurde.

Der Entlassbrief ist nach § 9 Abs. 1 Rahmenvertrag Entlassmanagement zwingender Teil des Entlassmanagements, und was er mindestens enthalten muss, legt § 9 Abs. 3 fest. Prüfen Sie ihn vor dem Gehen anhand der Liste unten, vor allem bei den Arzneimitteln. Geht die Person in eine stationäre Reha oder in ein Pflegeheim, erhält mit ihrer Einwilligung auch die Einrichtung den Entlassbrief.

Im Entlassbrief steht eine Rufnummer für Rückfragen, unter der auch samstags und sonntags von 10 bis 14 Uhr jemand aus dem Entlassmanagement erreichbar sein muss. Sie ist für die Ärzte und Pflegedienste gedacht, die die Person, für die Sie handeln, weiter versorgen. Geben Sie die Nummer deshalb gleich an den Pflegedienst weiter.

Die Krankenkasse muss während ihrer Geschäftszeiten einen Ansprechpartner für das Entlassmanagement telefonisch erreichbar halten. Notieren Sie Name und Durchwahl dieses Ansprechpartners schon unter der Woche, denn außerhalb der Geschäftszeiten gilt diese Pflicht nicht. Fehlt am Wochenende trotzdem ein Rezept, hilft der ärztliche Bereitschaftsdienst unter der Rufnummer 116 117.

Bei einem komplexen Versorgungsbedarf soll die Klinik selbst einen zeitnahen Termin beim Hausarzt vereinbaren. Fragen Sie nach, ob das geschehen ist, und bitten Sie darum, dass der Entlassbrief mit Einwilligung der Person, für die Sie handeln, direkt an die Praxis geht.

Ohne Pflegegrad 2 bis 5 umfasst die häusliche Krankenpflege nach einem Krankenhausaufenthalt auch Grundpflege und Hilfe im Haushalt. Das gilt für bis zu vier Wochen je Krankheitsfall, länger nur, wenn der Medizinische Dienst die Notwendigkeit festgestellt hat. Behandlungspflege ist an diese vier Wochen nicht gebunden, es gibt sie, solange sie nötig ist, um das Ziel der ärztlichen Behandlung zu sichern. Kann niemand im Haushalt einspringen, kommt ohne Pflegegrad 2 bis 5 außerdem eine Haushaltshilfe der Krankenkasse für bis zu vier Wochen in Betracht.

Bezog die Person schon vor der Aufnahme Pflegegeld, hat die Pflegekasse es in den ersten acht Wochen des Aufenthalts weitergezahlt (§ 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI). Dauerte der Aufenthalt länger, ruht es nach dem Rundschreiben des GKV-Spitzenverbands ab dem 57. Tag. Melden Sie der Pflegekasse den Tag der Entlassung, damit sie die Zahlung von da an wieder aufnimmt, und sagen Sie dem Pflegedienst, ab wann er wieder kommen soll.

Als Bevollmächtigte sammeln Sie die Bescheide der Kassen und achten darauf, ob die bewilligten Leistungen tatsächlich ankommen. Lehnt eine Kasse etwas ab, beträgt die Frist für den Widerspruch einen Monat ab Bekanntgabe des Bescheids. Wie Sie dabei vorgehen, steht im nächsten Abschnitt.

Wann die Frist beginnt, regelt § 37 Abs. 2 SGB X. Ein Bescheid, der im Inland mit der Post kommt, gilt am vierten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben, nur bei späterem Zugang zählt der tatsächliche Tag. Rechnen Sie deshalb vorsichtig vom vierten Tag nach dem Datum des Bescheids an, auch wenn der Brief erst später im Briefkasten lag. Fehlt die Belehrung über den Widerspruch oder ist sie falsch, beginnt die Monatsfrist nicht, und der Widerspruch ist dann grundsätzlich innerhalb eines Jahres möglich (§ 66 Abs. 1 und 2 SGG). Darauf sollten Sie sich nicht verlassen.

Die Frist zu wahren gehört zu Ihren Pflichten. Bevollmächtigte haften der Person, für die sie handeln, grundsätzlich auf Schadensersatz, wenn sie ihre Pflichten schuldhaft verletzen (§ 280 Abs. 1 BGB), Betreuer nach § 1826 BGB. Eine versäumte Widerspruchsfrist kann eine solche Pflichtverletzung sein, wenn der Person dadurch eine Leistung entgeht. Bewahren Sie deshalb von jedem Widerspruch eine Kopie und einen Nachweis über den Zugang auf.

Geht es um den Pflegegrad, lohnt vor dem Widerspruch der Blick in das Gutachten des Medizinischen Dienstes. Die Pflegekasse schickt es mit dem Bescheid, sofern die Person der Übersendung nicht widersprochen hat, und muss das Ergebnis verständlich erläutern. Das Gutachten kann auch später noch angefordert werden (§ 18c Abs. 2 SGB XI). Vergleichen Sie die Einschätzung in den einzelnen Lebensbereichen mit dem, was Sie im Alltag beobachten, und benennen Sie im Widerspruch genau die Stellen, die nicht zutreffen.

Schweigt die Krankenkasse zu einem Antrag, etwa auf häusliche Krankenpflege über die erste Woche hinaus oder auf ein Hilfsmittel, gelten feste Fristen. Sie muss zügig entscheiden, spätestens drei Wochen nach Eingang, und wenn sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes einholt, spätestens nach fünf Wochen (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V). Kann sie die Frist nicht einhalten, muss sie das rechtzeitig mit Gründen schriftlich oder elektronisch mitteilen. Teilt sie keinen hinreichenden Grund mit, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a Satz 5 und 6 SGB V).

Was diese Genehmigung bedeutet, hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 26. Mai 2020 (B 1 KR 9/18 R) eingegrenzt. Im entschiedenen Fall ging es um ein Arzneimittel, das für die Krankheit des Versicherten nicht zugelassen war. Nach dem Urteil gibt die Genehmigung keinen Anspruch darauf, dass die Kasse die Leistung selbst erbringt. Beschafft sich die versicherte Person die Leistung aber nach Fristablauf selbst, muss die Kasse die Kosten erstatten, wenn die Person nicht wusste und auch nicht grob fahrlässig verkannte, dass ihr die Leistung nicht zusteht. Dieser Anspruch endet, sobald die Ablehnung bestandskräftig ist. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gilt § 13 Abs. 3a SGB V nicht, dort gelten die Vorschriften des SGB IX (§ 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V). Bevor Sie eine Leistung auf diesem Weg selbst bezahlen, lassen Sie den Einzelfall prüfen.

Duldet die Sache keinen Aufschub, weil ohne die Leistung die Versorgung zu Hause nicht gesichert ist, kann beim Sozialgericht eine einstweilige Anordnung beantragt werden, auch schon bevor über den Widerspruch entschieden ist (§ 86b Abs. 2 und 3 SGG). Weist die Kasse den Widerspruch zurück, bleibt die Klage zum Sozialgericht, die innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids erhoben werden muss (§ 87 SGG). Für Versicherte und Leistungsempfänger ist das Verfahren vor den Sozialgerichten gerichtskostenfrei (§ 183 Satz 1 SGG). Anwaltsgebühren sind davon nicht umfasst.